厚生労働省ホームページより
※厚生労働省のホームページを引用しました
柔道整復師の施術を受けられる方へ
保険を使えるのはどんなとき
■整骨院や接骨院で骨折、脱臼、打撲及び捻挫（いわゆる肉ばなれを含む）の施術を受けた場合に保険の対象になります。
■なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。
治療をうけるときの注意
■単なる肩こり、筋肉疲労などに対する施術は保険の対象になりません。このような症状で施術を受けた場合は、全額自己負担になります。
■療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求をおこない支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、例外的な取扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。
このため、多くの整骨院・接骨院等の窓口では、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。
■柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けるときには、必要書類に患者の方のサインをいただくことが必要となります。
■保険医療機関（病院、診療所など）で同じ負傷等の治療中は、施術を受けても保険等の対象になりません。
■患者が施術所の窓口において一部負担金を支払う場合の金額については、10円未満四捨五入の取扱いとなります。
具体的にどんな症状であれば適応できるのか？
整骨院＝接骨院は、医療機関ですので公的な健康保険の適応になります。
しかし、適応範囲があります。
整骨院での保険適応は
・捻挫
・打撲
・挫傷
・脱臼
・骨折
いわゆるケガと言われるものになります。
簡単に説明していくと
患者さんご自身が明確に原因を説明できる状態です。
つまりどういうこと？
いつ
どこで
なにを
どのようにして
以上がわかること
しっかりと説明できること理解してください
適応される例
本日、自宅で階段を踏み外して足を捻って痛めてしまった⭕️
昨日、自宅でドアに指を挟んでしまい負傷した⭕️
適応外の例
三ヶ月くらい前からの肩こりがある❌
普段は痛みはないが長く歩いていると腰が痛くなってくる❌
気をつけないといけない点
知らない間に不正請求に関わってしまっている可能性がある？
私の院ではありませんが実際にあった例を挙げていきます。
腰の痛みで通院していた患者様です。
2つの例があります。
①実際の痛みと違う場所も出されていた
②保険適応外の慢性的な疾患であるのに保険適応で施術を受けていたが
保険者さんに不支給と言われて不足分を整骨院から請求された
①実際には、急性腰の痛みで受診したのになぜか
大腿（太もも）の筋肉の負傷と背中の筋肉の負傷が付け足されていた
腰の怪我のはずなのに何の説明もなく部位がつけ足されて提出されていた
実はこれは、よく聞く話です。悲しいことですが、、、
さらに自身が勤めていた大手の整骨院グループでは、保険請求の部位数にノルマを設定していました。（現在はわかりませんが）
怪我に対して適応のものなのでそもそもノルマで負傷場所（怪我の個所）を決めるのは、意味がわからない話です（笑
患者さんからすると意図していませんが不正請求の片棒を担いでしまっている可能性があります。
②本来、保険適応の症状ではありませんが保険で出せるように最近の負傷ということにしておきますというように言われました。
しかし、何ヶ月して忘れた頃にやっぱり保険が不支給になり追加で請求をされた
この最近のケガにしておきますという時点でNGですよね
これも患者さんからすると意図的ではありませんが怪我の時期を変えていますので不正請求の片棒を担いでしまっている可能性が高いです
さらに治療の内容にも制限があります
いわゆる、マッサージと言われるものに保険の適応はNG❌
ただ、伝え方、言い方次第ではできないこともないと考えております。
そもそも柔道整復師（柔道整復術）の役割として
骨、関節、筋肉、靭帯の運動器および軟部組織損傷、またはそれらが原因で発症する患者の不調不和を手術をしない非観血療法という徒手療法などで整復を行い自然治癒力を最大限発揮させるための術を行うこと
なのでこの目的のためにマッサージではなく施術であれば、、、ということです。
マッサージ❌
患部の施術をする⭕️
保険適応の症状は、患部のみの施術が許されています。
→つまり、関連した部位は、施術できません
まとめ
適応の症状はある
→期間や理由を明確に説明できないものは、適応されない
マッサージには、適応できない
自身で理解していないといつの間にか不正請求に携わってしまっていることがあるので気を付ける
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